La cirugía del nervio periférico (que conecta el sistema central con el resto del cuerpo) ha sufrido una verdadera revolución gracias a los injertos nerviosos obtenidos de donante cadáver, que suponen un gran adelanto en manos de especialistas en microcirugía. Los aloinjertos son injertos nerviosos obtenidos de este tipo de donantes, que después de una meticulosa preparación en laboratorio, pueden ser utilizados en pacientes.
Sin embargo, estos injertos pueden estar restringidos debido a su elevado coste. Además, desde el banco de tejidos se exige una capacitación para poder manipularlos ya que se precisa de un cirujano especialista, no sólo con formación teórica, sino con experiencia previa en la técnica microquirúrgica que se adquiere en una primera etapa mediante entrenamiento en animal de laboratorio y posteriormente con la práctica quirúrgica en humanos.
El equipo del Instituto de Traumatología Avanzada y Microcirugía (ITAM) de HLA Clínica Montpellier, liderado por los Dres. Noemí Lambán y Eduardo Blanco, posee esta acreditación y el diploma español que otorga la Sociedad Española de Cirugía de Mano (SECMA).
La microcirugía es una técnica que permite tratar estructuras muy pequeñas como un nervio o una arteria de 1mm de calibre gracias a un microscopio o unas gafas lupas quirúrgicas. “Podemos aplicar la microcirugía a cualquier tejido minúsculo que lo requiera, por lo que las posibilidades de tratamiento se multiplican. Donde más se usa es en cirugía de mano, nervio y reconstrucción de piel y otros tejidos dañados, pero también en oftalmología, cirugía maxilofacial, otorrinolaringología, etc.”, explica el Dr. Blanco.
Un injerto nervioso es un fragmento de tejido (donante), que puede ser del propio paciente o de un donante cadáver y que se implanta en otro lugar anatómico para reparar una lesión o defecto en una zona dañada (receptora). “Los injertos nerviosos autólogos (del propio paciente) son como un empalme en un cable eléctrico; son nervios que no son esenciales con los que cubrimos defectos de otros nervios importantes, por ejemplo, un nervio cutáneo del talón sirve para reparar el nervio mediano que da sensibilidad a la palma de la mano. Desde hace pocos años tenemos la suerte de contar con injertos nerviosos de banco de donante cadáver (heterólogos), cuya obtención es más compleja y cara que en el caso de otro tipo de tejido como pueden ser los injertos óseos o tendinosos”, apunta el especialista.
Según explica el doctor, “el tejido nervioso es extremadamente delicado ya que, si lo manipulas con poca destreza o traccionas fuertemente de él con las pinzas, puedes llegar a inutilizarlo, haciendo que la cirugía resulte en un fracaso. Además, en el caso de las reparaciones nerviosas, no se pueden ver los resultados hasta varios meses después. No es como cuando suturas una arteria, que enseguida ves si sangra o no, o un tendón que mantiene su tensión de inmediato. Por eso decimos que el nervio es el ‘enemigo silencioso’. Es necesaria una formación con muchas horas de prácticas en un laboratorio de microcirugía para poder manipular y suturar un nervio en condiciones”.
Las secuelas sensitivas y motoras por daños nerviosos son muy graves y necesitan personal cualificado e instrumental específico, además de un registro de estimulación eléctrica intraoperatoria (con un especialista neurofisiólogo) y muchas horas de trabajo. “Afortunadamente, en el quirófano de HLA Clínica Montpellier disponemos de todo lo necesario. En un nervio seccionado, algo que puede resultar frecuente debido a heridas provocadas por cristales o cortando jamón, por ejemplo, siempre se intenta suturar los cabos de ese ‘cable eléctrico’ directamente. Pero si el defecto es mayor de 2cm por lesiones más destructivas o tumores, tenemos que recurrir a los injertos”, explica el Dr. Eduardo Blanco.
“Cuando accedemos al nervio, ponemos unos sensores que registran su respuesta y el neurofisiólogo nos indica si el nervio es viable y a qué nivel podemos implantar el injerto. Con un hilo más fino que un cabello y mucha paciencia, logramos suturar un nervio que se rasga fácilmente ya que su textura es gelatinosa. Disponemos también de un ‘pegamento’ tisular de fibrina que nos ayuda a sellarlo”, señala el especialista.
Sin embargo, hay variables que pueden afectar al resultado, como la gravedad de la lesión, las adherencias de los tejidos, la técnica del cirujano, el tabaquismo, etc. “Indicar cuándo y a qué nivel hay que realizar la cirugía es lo más difícil y requiere experiencia. Casi siempre hace falta alguna que otra cirugía para reajustar algún tendón ‘que no tiene tensión suficiente’, liberar alguna rigidez o añadir algún otro ‘empalme’ de nervio, ya que son pacientes complejos que pueden arrastrar secuelas desde hace mucho tiempo o pueden tener también lesiones a nivel de hueso, tendones o piel”, añade.
El resultado óptimo se obtiene restaurando la anatomía del nervio, pero en ocasiones es imposible porque los daños son muy intensos. En esos casos se realizan transferencias de tendones sanos a los músculos que están paralizados y con ello se recupera la movilidad, lo que se denomina cirugía paliativa. Por ejemplo, se utilizan los tendones flexores de la muñeca para recuperar la extensión de una mano con los dedos caídos. Respecto a la calidad de vida de los pacientes, el cambio es radical. “Imagínense no poder cerrar el puño para coger objetos en el día a día o no tener sensibilidad y poder quemarte la mano cada vez que cocinas. La microcirugía y los injertos nerviosos pueden recuperar esa función”, subraya el Dr. Blanco.