ANTECEDENTES O DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 35 años consumidor de drogas por vía parenteral desde hace aproximadamente 6 años. Precisó un ingreso hospitalario hace 11 meses por una pielonefritis. No constan otros antecedentes de interés. No toma ninguna medicación en la actualidad. Debido a conductas sexuales de riesgo, realiza seguimiento periódico por el servicio de infecciosas desde hace 3 años. En la exploración física presentaba buen estado general. Hace 7 meses acudió a la consulta para recoger los resultados de los controles de ETS. Los resultados de los análisis mostraban una serología para VIH (+). Tras darle la noticia al paciente, se le explicaron las características de la enfermedad en la actualidad, las opciones terapéuticas y el pronóstico. Se solicitaron, además, los análisis complementarios correspondientes (recuento CD4, carga viral…) y se le dio cita dos semanas después para valorar los resultados. Sin embargo, el paciente no se realizó los nuevos análisis ni acudió a la consulta programada dos semanas después. El paciente había venido hasta ahora de forma esporádica a los controles programados, pero en este momento parece que ha abandonado por completo el seguimiento.
¿Puede el paciente rechazar el seguimiento y tratamiento de una enfermedad de declaración obligatoria, la cual tiene riesgo de contagio a terceras personas? ¿debe el médico respetar la decisión del paciente de no ser tratado? ¿tendría, en este caso, el médico alguna responsabilidad adicional?
POSIBLES CURSOS DE ACCIÓN
Respetar la decisión del paciente de no tratarse ni realizar seguimiento.
- Internar localizar al paciente y volver a citarlo para una nueva consulta informativa en relación con la enfermedad.
- Una vez que se le haya localizado, evaluar la competencia del paciente para tomar decisiones.
- Averiguar si paciente sigue manteniendo conductas sexuales de riesgo y si tiene pareja estable.
- Ofrecer la posibilidad de hacer seguimiento, aunque no realice ningún tratamiento.
- Si no quiere ser tratado/seguido en nuestro centro, ofrecerle la posibilidad de que lo haga en otro centro.
- Informar al Juzgado para un ingreso y tratamiento involuntario, por riesgo para la salud pública.
¿CUÁL SERÍA LA ACTUACIÓN MÁS RECOMENDABLE?
En este caso, los principales valores en conflicto serían la libertad de decisión del paciente, que se encontraría directamente enfrentada con la obligación de cuidado del médico, ya que entiende que un adecuado tratamiento el paciente puede evitar daños y sufrimiento futuro al propio paciente y a su entorno (riesgo de contagio a terceras personas). Se estaría dañando la salud del paciente de manera innecesaria.
Desde el punto de vista ético y legal, si se trata de un enfermo competente, es necesario que el paciente consienta para que se pueda realizar un determinado procedimiento. Si el paciente no otorga su consentimiento estaríamos ante un supuesto de rechazo al tratamiento. Para que el rechazo sea aceptado, se tienen que cumplir los siguientes requisitos:
1.- El paciente debe haber sido informado de forma adecuada sobre su estado de salud, naturaleza de la enfermedad, características del procedimiento propuesto, consecuencias del rechazo para su salud y posibles alternativas,
2.- El paciente debe ser capaz y competente para la toma de decisiones, lo que implica que sea capaz de comprender la información, asimilarla respecto a sus valores, tomar una decisión y expresarla,
3.- Que no haya riesgo para la salud de terceros
Si se cumplen estos tres supuestos, se debería respetar la voluntad del paciente. En todo caso, es imprescindible que en la historia clínica quede recogido de forma clara la información y recomendaciones que se dan al paciente y hacer hincapié en las medidas profilácticas para evitar contagio a terceros. Toda la información recogida en la historia clínica, además de facilitar la asistencia sanitaria, tiene gran valor como medio de prueba para acreditar la información que se le dio al paciente y que el médico quede exento de responsabilidad en caso de contagio a terceros.
En el caso concreto que nos ocupa, podría haber una reticencia a aceptar el diagnóstico y, secundariamente, una negación al seguimiento y tratamiento. En la mayor parte de los casos de rechazo, este se produce por miedos y temores del paciente o porque la información no ha sido adecuada. Por este motivo, es prioritario retomar la comunicación con el paciente para que se le pueda informar mejor y que se intentan aplacar sus posibles temores, los cuales pueden estar infundados. Con estas premisas, lo recomendable sería:
– Localizar al paciente para intentar volver a hablar con él e informarle mejor sobre la enfermedad: formas de trasmisión, evolución de la enfermedad, posibilidades terapéuticas, evolución de la enfermedad si no se trata y beneficios del tratamiento. Al informar, el médico debe cerciorarse que el paciente comprende la información proporcionada. En esa misma consulta, si es posible, debe valorarse la competencia del paciente para decidir.
- Sería importante saber si tiene pareja estable o si mantiene conductas sexuales de riesgo, informando sobre las formas de prevenir el contagio a terceros.
- En el caso de que el paciente fuese competente, una vez se le haya informado adecuadamente, habría que respetar su decisión.
- Si el paciente mantiene su negativa al tratamiento el médico, se le debe ofrecer la posibilidad de seguimiento en consulta aunque no se trate, ser derivado a otro centro e incluso la posibilidad futura de medidas paliativas según evolucione la enfermedad. No hay que olvidar que el rechazo al tratamiento no supone el abandono del paciente, por lo que se deben ofrecer las mejores alternativas posibles.
La actuación cambiaría si estuviésemos ante un paciente con una enfermedad de declaración obligatoria la cual, además, supusiese un riesgo para la salud pública a terceros, como es el caso de una tuberculosis bacilífera. En este supuesto, el riesgo a terceros supone una de las excepciones al respeto de la autonomía/libertad para decidir del paciente. En ese supuesto, se podría llegar a cursar un ingreso involuntario por riesgo para la salud pública. Para ello, primero se informa al servicio de epidemiología que debe hacer un informe favorable. A partir de ahí, la dirección del centro o el facultativo, si no trabaja en un centro sanitario, solicita el ingreso involuntario a través de la institución responsable de Salud Pública de la Comunidad Autónoma.