ANTECEDENTES O DESCRIPCIÓN DEL CASO
Un varón de 60 años acude a urgencias sin apoyo familiar y con un problema de alcoholismo severo de más de 30 años de evolución, y con antecedentes familiares semejantes. Se le ha ofrecido múltiples veces la posibilidad de desintoxicación y deshabituación pero él siempre la ha rechazado. Desde hace dos años está prácticamente en la cama todo el día. Sólo ha aceptado dos ingresos hospitalarios, coincidiendo con procesos respiratorios graves (neumonías). Desde hace 5 meses ha empezado a comer menos hasta llegar a una situación de desnutrición severa. Se le han facilitado preparados de nutrición enteral, pero no los toma. Sí toma la mediación que se le prescribe. Cuando se le pregunta por qué toma la medicación y sin embargo no come, contesta: “para prolongar mi agonía”. En el momento actual su ingesta de alcohol es de una botella de whisky al día y dos litros de cerveza.
Se le ha preguntado qué hacer en caso de empeoramiento, a lo que ha respondido que no quiere ingresar en el hospital. La posibilidad de solicitar una consulta a Salud Mental para valorar un ingreso psiquiátrico forzoso ha sido descartada, dada la previsible total ineficacia terapéutica de esta medida.
Dos días antes de su visita a urgencias comienza con deposiciones melénicas y mareo. En urgencias presenta hemoglobina de 7.8 g/dl. Se le vuelve a plantear la conveniencia del ingreso, así como el riesgo de permanecer en el domicilio, sangrando y con una hemoglobina baja, y reitera su negativa a ingresar.
¿Cómo debemos actuar con este paciente? ¿Es competente el paciente para tomar decisiones médicas? Y, si fuera así ¿tenemos que respetar su decisión?
POSIBLES INTERVENCIONES Y CURSOS DE ACCIÓN
- Ingresar al paciente en psiquiatría contra su voluntad y, una vez ingresado, tomar las medidas que el médico considere oportunas.
- Confirmar si la información que tenemos del paciente es adecuada y suficiente para tomar la decisión. Si no fuera así, ampliar la información.
- Valorar si el paciente es competente para decidir sobre el alta médica y la deshabituación.
- Si el paciente es competente respetar la decisión del paciente y ofrecerle las alternativas que le ayuden a no sufrir durante su proceso (por ejemplo, cuidados paliativos en domicilio).
- Si el paciente no es competente hay que tomar una decisión por sustitución.
- Dar de alta al paciente, dado que ha rechazado el tratamiento prescrito.
¿CUÁL SERÍA LA ACTUACIÓN MÁS RECOMENDABLE/ÓPTIMA?
Nos encontramos ante un caso de rechazo del tratamiento, pero existen dudas sobre la competencia del paciente para decidir, ya que está rechazando la opción más idónea desde el punto de vista médico. Éticamente debemos respetar esta decisión siempre que el paciente sea competente y tome la decisión de forma libre y voluntaria. Por tanto, una vez que hemos identificado que hay dudas sobre la competencia, nuestra prioridad va a ser hacer una evaluación completa de la competencia para tomar la decisión concreta (rechazar ingresar con una hemorragia digestiva aguda que le puede comprometer la vida). Para ello necesitamos seguir los siguientes pasos:
- Comprobar si el paciente ha sido bien informado y que el rechazo no sea secundario a una insuficiente o deficiente información.
- Verificar el grado de entendimiento del paciente:
a.¿Comprende la información que se le esta dando? El médico debe asegurarse de que entiende la naturaleza del procedimiento, los riesgos, alternativas y las consecuencias del proceso.
b.¿Entiende cuál es su situación clínica y cuales son las consecuencias si no se realiza el procedimiento? La competencia se valora para la situación concreta del paciente en ese momento y para el procedimiento que se le va a realizar, por lo que es importante que entienda cuales son las consecuencias para su salud su pronóstico
c.¿Es capaz de razonar y justificar sus respuestas y sus elecciones? El paciente debe ser capaz de justificar su decisión en base a sus valores, creencias y objetivos vitales.
d.Por último, el paciente debe ser capaz de expresar su decisión en la forma en que sea posible, no siendo imprescindible que sea verbalmente.
- Si tras una entrevista exhaustiva y pausada el médico siguiese teniendo dudas sobre la competencia del paciente, sería necesario evaluar al paciente con alguna entrevista semiestructurada, siendo la más recomendada la Mc-Arthur Competence Asessment Test (M-CAT), por estar validada en español. Es esperable que tras esta evaluación el profesional pueda saber si el paciente es competente para tomar la decisión en ciernes.
- Si el facultativo tuviese todavía dudas sobre la competencia del paciente puede, en última instancia, solicitar una interconsulta a psiquiatría, pero siempre como último recurso, ya que siempre que sea posible, es el medico responsable del paciente quien debe valorar la competencia.
Si se considera que el paciente es incompetente en ese momento para rechazar el ingreso, si fuese posible se debería intentar mejorar su competencia para que pudiese decidir autónomamente. Por ejemplo, si la incompetencia fuese consecuencia de la anemia se podría transfundir y ver si mejora cognitivamente, o si se debiera a un síndrome de deprivación alcohólica, habría que tratar dicho síndrome.
Si tras ello el paciente continúa siendo no competente, se debe intentar respetar sus indicaciones previas (instrucciones previas u otro tipo de información sobre cómo hubiera querido que se actuase en ese caso) y si no contamos con dicha información, hay que realizar una decisión por sustitución. En estas decisiones, son los allegados más cercanos quienes deciden, buscando lo mejor para el paciente. Si los médicos detectan que en una decisión por sustitución no se busca lo mejor para el paciente, deben solicitar autorización judicial para actuar buscando lo mejor para el paciente.
Si se considera que es competente, siempre que no haya riesgo de daño a terceros (como es este caso), se debe que respetar su decisión: el paciente considera lo que es más beneficioso para él de acuerdo con sus preferencias y objetivos. No obstante, el rechazo no tiene por qué ser total, es decir, puede ser que rechace el ingreso pero no la transfusión de sangre, la endoscopia o el tratamiento médico (omeprazol, ferroterapia, etc.), de manera que, aunque no ingrese, se le debe plantear la posibilidad de una transfusión y tratamiento-seguimiento médico posterior.